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2022年4月6日自治区人民政府第116次常务会议审议通过了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），将有力改善和减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。
一、改革的历史背景和建立这项机制的重要意义
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的总体部署和要求，1999年，我区全面建立职工基本医疗保险制度，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病），个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，但随着经济社会的发展，群众医疗保障水平不断提高，个人账户无法互助共济使用的局限性逐步凸显，保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，没病的长期用不上，有病的长期不够用，而且家庭成员之间不能共济使用。对此，2014年起，我区探索在全区二级及以下医疗机构建立了普通门诊统筹制度，通过统筹基金和参保职工共同筹资的方式，将符合规定的普通门诊医疗费用纳入保障范围，在一定程度上保障了参保患者门诊医疗需求，减轻其就医负担。根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，在总结前期经验的基础上，结合我区实际出台了《实施意见》，是积极应对人口老龄化、着力保障改善民生、切实提高人民幸福指数的重要举措，对促进健康宁夏建设具有重要的意义。
二、《实施意见》总体要求和主要内容
《实施意见》严格对标对表国家《指导意见》要求，结合我区实际细化了具体措施和实施步骤，主要包括以下三方面内容。
（一）改革个人账户功能，实现家庭“小共济”，减轻家庭就医经济负担。一是改进个人账户计入办法。2023年起，在职职工个人缴费部分仍然计入个人账户，按照本人缴费基数的2%计入；退休职工因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按改革当年自治区基本养老金平均水平的2.8%定额划入。二是适当拓宽使用范围。允许家庭成员相互共济使用个人账户。个人账户用于支付政策范围内的医药费，也可以用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材发生的个人负担费用。可以用于配偶、父母、子女参加居民医疗保险和购买长期护理保险的个人缴费等。
（二）建立健全门诊共济保障机制，实现社会“大共济”，减轻参保职工门诊医疗费用负担。一是扩大普通门诊统筹保障范围。逐步将原来由个人账户解决的门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步。二是扩大门诊慢特病的保障范围。逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
（三）优化结算和管理服务，进一步提高人民群众的获得感。一是待遇保障政策适当向退休人员倾斜，增加纳入门诊保障的慢特病病种范围，老年人受益程度会更大，受益面更广。二是进一步将符合条件的“互联网 ”医疗服务纳入保障范围，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。
三、抓好《实施意见》的落地实施
（一）政策落实方面。一是《实施意见》出台后，自治区医疗保障局将会同自治区财政厅、卫生健康委等部门尽快研究制定配套实施的《自治区基本医疗保险门诊共济保障管理办法》。二是根据基金承受能力，在现行职工医保28个门诊慢特病的基础上，进一步拓展门诊慢特病保障范围。三是2023年1月1日起，调整职工医保个人账户计入办法，实现普通门诊统筹待遇各级医疗机构全覆盖和个人账户家庭共济使用。其他改革任务在2023年底前完成。
（二）宣传培训方面。一是重点做好《实施意见》的政策解读，宣传内容聚焦于医疗保险共建共享、互助共济的理念。二是加强对医保经办机构和两定医药服务机构的人员培训，确保参保职工享受医疗保障服务的可及性和便捷性。三是积极主动回应社会关切，确保改革平稳推进，切实提升人民群众的获得感。
相关文件：《自治区人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》
